Sağlık kurumlarında beklenmedik olayların önlenmesinde hemşirelik ve kök neden analizi

Giriş ve Amaç: Uygulanan çeşitli önleyici tedbirlere rağmen, sağlık kurumlarında hâlâ birçok beklenmedik olay yaşanmaktadır ve hemşireler bu olaylarda genellikle önemli bir rol oynamaktadır. Bu tür olayları önlemek amacıyla kullanılan tekniklerden biri, Kök Neden Analizidir. Bu analiz, sorunların kökenlerini tespit etmeyi ve bu sorunların tekrarını engellemeyi amaçlar. Bu literatür incelemesinin amacı, hemşirelikte Kök Neden Analizi uygulamalarına dair literatürdeki bulguları araştırıp tartışmaktır. Gereç ve Yöntem: Bu derleme, son 10 yıl içinde İngilizcede yayımlanan özgün araştırma makaleleri incelemiş olup, arama 2025 yılının Şubat ayının son haftasında yapılmıştır. Üç veri tabanı kullanılmıştır: PubMed, Scopus ve Web of Science Core Collection. Arama, başlığında nurs* (hemş*) ve “root cause analysis” (kök neden analizi) terimleri içeren makalelere odaklanmıştır. Bu derleme, “Kök Neden Analizi’nin hemşirelik bağlamında nasıl ele alındığına dair literatürdeki perspektifler nelerdir?” sorusu doğrultusunda gerçekleştirilmiştir. On altı makale bulunmuş ve bunlardan beşi derlemeye dahil edilmiştir. Bulgular: Beş makale 2021-2025 yılları arasında yayımlanmış olup, bunlar arasında iki nitel araştırma, bir kesitsel çalışma, bir eğitimsel müdahale çalışması ve bir deneysel çalışma bulunmaktadır. Çalışmalara hemşireler ve hemşirelik öğrencileri dahil edilmiş olup, katılımcı sayısı 14 ile 171 arasında değişmektedir. İki makale ABD’de, bir makale Çin’de, bir makale Japonya’da ve bir makale İspanya’da gerçekleştirilmiştir. Yapılan sentez, Kök Neden Analizi’nin hemşirelik eğitimine entegrasyonunun önemli olduğunu ve bu uygulamanın hasta güvenliğine yönelik tutumlarını geliştirmeye yardımcı olabileceğini göstermektedir. Ayrıca, hemşirelerin Kök Neden Analizi süreçlerindeki kritik rolü de vurgulanmaktadır. Tartışma ve Sonuç: Hemşirelik öğrencilerine hasta güvenliği konusunda beceri kazandırmak için yenilikçi eğitim tekniklerinin uygulanması gereklidir. Risk yönetimi, beklenmedik olayların önlenmesinde kritik bir rol oynamakta olup, hemşireler bu sürecin merkezinde yer almaktadır. Etkili iletişim, güçlü interpersonal ilişkiler ve sürekli eğitim programları, beklenmedik olayları önlemede ve sağlık hizmetlerinde hasta güvenliğini sağlamada temel unsurlar olarak öne çıkmaktadır.

Introduction and Purpose: Despite various preventive measures implemented, many adverse events still occur in healthcare institutions, with nursing often playing a prominent role in these incidents. One technique adopted to prevent such events is Root Cause Analysis, which aims to identify the origins of problems to prevent their recurrence. This literature review aimed to explore and discuss aspects of applying Root Cause Analysis in nursing. Materials and Methods: This review searched for original research articles published in English over the last 10 years, with the search conducted in the last week of February 2025. Three databases were used: PubMed, Scopus, and Web of Science Core Collection, focusing on articles whose titles contained the descriptors nurs* AND “root cause analysis”. It was guided by the question: “What is the perspective of the literature on Root Cause Analysis involving nursing?”. Sixteen articles were found, of which five were included. Results: Five articles were published between 2021 and 2025, including two qualitative studies, one cross sectional study, one educational intervention study, and one experimental study. The studies involved nurses and nursing students, with participation ranging from 14 to 171 individuals. Two articles were conducted in the United States, one in China, one in Japan, and one in Spain. The synthesis highlights the importance of integrating Root Cause Analysis into nursing education, promoting attitudes aimed at patient safety. Furthermore, it emphasizes the role of nurses in the root cause analysis process. Discussion and Conclusion: Innovative techniques should be applied in education to equip students with skills in patient safety. Risk management is crucial to prevent adverse events, with nurses playing a key role. Effective communication, good interpersonal relationships, and continuous education programs are essential to avoid such events and ensure safety in healthcare delivery.